Não é incomum o plano de assistência à saúde privada negar em fornecer tratamentos aos seus beneficiários: medicamentos, exames, cirurgias, órteses ou próteses.
As justificativas para negá-los são diversas, sendo as principais relacionadas: de exclusão por cláusula contratual; fora do rol de procedimentos normatizados da Agência Nacional de Saúde – ANS; ou ainda, por se tratar de tratamento experimental – off-label.
Com a ocorrência de negativa pelo convênio de plano de saúde, relega ao usuário-paciente a impossibilidade de usufruir do que contratou. Para além de seu quadro de saúde poder ser agravado, inclui-se aí o fator psicológico e o próprio risco da vida.
Ao negar autorização para a realização de exames, procedimentos ou medicamento, além de colocá-lo em desvantagem, poderá estar ferindo o contrato entabulado entre as partes. Vale dizer, a jurisprudência pátria se direciona no sentido que diante de uma negativa injustificada, pode-se gerar reparação por dano moral ao usuário-paciente, sendo considerada abusiva a atitude.
De forma injustificada, não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de tratamento ou procedimento destinado a completar o diagnóstico, realizar procedimento ou medicamento. Tal ato, pode constituir, abuso de poder, ilegalidade, colocando o usuário-paciente em desvantagem.
Quando da sua ocorrência, o usuário-paciente precisa angariar alguns documentos para a comprovação do seu Direito, seja administrativamente ou judicial. Em outras palavras, notificar a Agência Nacional de Saúde e ainda, buscar judicialmente o que lhe foi negado. Importante que o paciente procure reunir o maior número de documentos que comprovem a necessidade do medicamento/procedimento. Os principais são:
1) relatório médico: documento elaborado pelo médico assistente com a indicação expressa e justificada do tratamento necessário. Deve ser detalhado e assertivo na indicação do medicamento para o tratamento da doença, inclusive constar situação de emergência ou urgência, se for o caso.
2) prontuário médico: documento com todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições.
3) receita/prescrição do tratamento: é a prescrição do tratamento pelo médico, de forma escrita, contendo orientação de uso, quer seja de formulação magistral ou de produto industrializado.
4) negativa de cobertura pelo plano de saúde: documento imprescindível que comprova a negativa da operadora do plano de saúde em arcar com os custos do tratamento ou em fornecê-lo. Esta negativa deve ser concedida pela operadora ao paciente, preferencialmente, de forma ESCRITA.
5) contrato do beneficiário com a operadora do plano de saúde: comprova a relação contratual entre o paciente e a operadora do plano de saúde.
Estes documentos com outros ainda necessários que, em mãos de um advogado especialista na área da saúde poderá avaliar o caso com maior afinco e, sendo o caso, propor a pertinente ação judicial em desfavor da operadora do plano de assistência à saúde privada de forma mais célere, com responsabilidade.