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PLANO DE SAÚDE PRIVADO – NEGATIVA DE COBERTURA

A medicina não é estanque e evolui rapidamente com novos tratamentos, técnicas, medicamentos e insumos cada vez mais modernos e eficazes voltados a inúmeras doenças. Ocorre que o Estado, por intermédio de sua Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não acompanha com a mesma rapidez essas evoluções, deixando de constar em seu rol diversos procedimentos, insumos e medicamentos modernos, os quais, geralmente, possuem alto custo.

Assim, frequentemente os usuários se deparam com a negativa de cobertura do procedimento ou fornecimento de medicamentos pela operadora de plano de saúde, sob a justifica de que aquele procedimento/medicamento não está incluso no rol da ANS como obrigatórios para o tratamento daquele diagnóstico.

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde privado no Brasil, estabelece como obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamento a toda e qualquer doença constante na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).

Outrossim, a relação cliente-paciente e operadora por intermédio de um contrato formal é considerada relação de consumo, aplicando-se aos contratos de planos de saúde privado a proteção do Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

Os principais motivos alegados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de cobertura de tratamento e fornecimento de medicamentos são: a) não previsto no rol da ANS; b) sem registro na ANVISA; c) por ser off-label[1]; d) de uso domiciliar; e) a cláusula contratual que o exclui.

Em caso de negativa de cobertura por plano de saúde privado, é importante que o paciente procure reunir o maior número de documentos que comprovem a necessidade do medicamento/procedimento. Os principais são:

1) relatório médico: documento elaborado por médico com toda evolução histórica, indicação expressa e justificada do tratamento necessário. Deve ser detalhado e assertivo na indicação do tratamento para a moléstia específica, inclusive constar situação de urgência ou não, se for o caso.

2) prontuário médico: documento com todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições.

3) receita/prescrição: é a prescrição do tratamento pelo médico assistente, de forma escrita, contendo orientação de uso para o paciente, quer seja de formulação magistral ou de produto industrializado.

4) negativa da cobertura pelo plano de saúde: documento imprescindível que comprova a negativa da operadora do plano de saúde em arcar com os custos do tratamento ou em fornecê-lo. Esta negativa deve ser concedida pela operadora ao paciente, preferencialmente, de forma escrita.

5) contrato do beneficiário com a operadora do plano de saúde: comprova a relação contratual entre o paciente usuário e a operadora do plano de saúde.

São esses os principais documentos comprobatórios que se faz necessário para uma análise aprofundada de um advogado, de preferência, especialista na área da saúde, com responsabilidade e, sendo o caso, propor a pertinente ação judicial em desfavor da operadora de plano de saúde privada, com vistas a se fazer valer o Direito do cliente-paciente beneficiário.

[1] De forma sucinta, trata-se de medicamento que já possui registro na ANVISA, mas é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

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