Aos usuários-beneficiários da assistência particular à saúde – Planos Privados, encontram a possibilidade de serem ressarcidos de despesas médicas e hospitalares havidas.
Entretanto, há imposição de limitação dada pela lei 9.656/98, artigo 12, inciso VI, estabelecendo que o reembolso é possível nos casos de urgência (decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida), garantindo ao usuário-beneficiário o reembolso das despesas, nos limites do preço da tabela de serviços efetivamente contratado.
A jurisprudência, em especial a do Superior Tribunal de Justiça – STJ, vinha entendendo que o custeio das despesas realizadas fora das clínicas, hospitais, médicos e laboratórios credenciados, seguiam a da Lei dos Planos de Saúde.
Entretanto, há casos em que essa limitação pode gerar, morosidade, retardar diagnósticos, tratamentos e prolongando sofrimentos, em razão de não haver atendimento mais próximo credenciado pelo plano. Ainda, de se ter a interrupção de tratamento/acompanhamento de longo período por médico que o iniciou e passa a não ser mais credenciado.
Sobre o reembolso, o tema foi revisitado pelo STJ no Resp. 1.575.764-SP, ainda que não tenha sido julgado como repetitivo, aponta para um novo direcionamento acerca do reembolso, pelo disposto no artigo 32 da lei 9.656/98.
A determinação legal prevê o reembolso das operadoras ao Sistema Único de Saúde – SUS pela utilização do serviço público pelo usuário-beneficiário assistido por plano à saúde privada.
Revelou o julgado supracitado que se mostra contraditório o Sistema Único de Saúde poder ser ressarcido e o usuário não.
Nesse caso, houve determinação de reembolso ao usuário-beneficiário de plano de saúde privado, mesmo não havendo urgência ou emergência, completando que a urgência e emergência não são requisitos para o reembolso, mas apenas exemplos.
Nessa esteira, abre-se a possibilidade dos processos em andamento e os novos versando sobre o mesmo tema serem direcionados por essa decisão, em razão da supremacia do Superior Tribunal de Justiça – STJ.