Não é incomum que planos de assistência à saúde privada neguem tratamentos aos seus beneficiários, sejam eles medicamentos, exames, cirurgias, órteses ou próteses. As justificativas para essas negativas são diversas, sendo as principais relacionadas à exclusão por cláusula contratual, fora do rol de procedimentos normatizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ou por serem considerados tratamentos experimentais (off-label).

Quando ocorre uma negativa pelo convênio de plano de saúde sem justificativa, isso não apenas impede o usuário-paciente de usufruir do que contratou, mas também agrava seu tratamento, envolvendo fatores psicológicos e, em alguns casos, colocando sua vida em risco.

Negar autorização para a realização de exames, procedimentos ou medicamentos, sem justificativa, fere o contrato estabelecido entre as partes. A jurisprudência brasileira indica que diante de uma negativa injustificada, pode-se buscar reparação por dano moral ao usuário-paciente, considerando essa atitude abusiva.

Injustificadamente, não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de tratamento ou procedimento destinado a completar o diagnóstico, realizar procedimento ou medicamento. Tal ato constitui abuso de poder, ilegalidade e coloca o usuário-paciente em desvantagem.

Quando ocorre a negativa, o usuário-paciente precisa reunir documentos para comprovar seu direito, seja administrativamente ou judicialmente. Isso inclui notificar a ANS e buscar judicialmente o que lhe foi negado.

É crucial que o paciente reúna documentos que comprovem a necessidade do medicamento/procedimento, como:
• Relatório médico: documento detalhado e justificado elaborado pelo médico assistente.

• Prontuário médico: documento que inclui histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas, exames e indicações de tratamentos e prescrições.

• Receita/prescrição do medicamento: prescrição escrita pelo médico assistente, contendo orientações de uso e nome do medicamento.

• Negativa de cobertura pelo plano de saúde: documento escrito que comprove a recusa da operadora em arcar com os custos.

• Contrato do beneficiário com a operadora do plano de saúde: comprova a relação contratual entre o paciente e a operadora.

Com esses documentos, um advogado especialista na área da saúde pode avaliar o caso com maior precisão e, se necessário, propor ação judicial contra a operadora do plano de assistência à saúde privada de forma eficiente e responsável.