Os usuários-beneficiários de assistência particular à saúde, por meio de Planos Privados, têm a possibilidade de serem ressarcidos de despesas médicas e hospitalares. Contudo, a Lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso VI, impõe limitações, estabelecendo que o reembolso é viável apenas nos casos de urgência (decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida). Esse reembolso é garantido ao usuário-beneficiário nos limites do preço da tabela de serviços efetivamente contratado.

A jurisprudência, especialmente a do Superior Tribunal de Justiça (STJ), historicamente interpretava que o custeio das despesas fora de clínicas, hospitais, médicos e laboratórios credenciados seguia os princípios da Lei dos Planos de Saúde. No entanto, casos surgiram em que essa limitação resultou em morosidade, retardando diagnósticos, tratamentos e prolongando sofrimentos, principalmente quando não havia atendimento próximo credenciado pelo plano. Além disso, a interrupção de tratamentos ou acompanhamentos de longo prazo por médicos que não eram mais credenciados também gerava desafios.

Quanto ao reembolso, o STJ revisitou o tema no Resp. 1.575.764-SP. Embora não tenha sido julgado como repetitivo, indicou uma nova direção sobre o reembolso, baseando-se no disposto no artigo 32 da Lei 9.656/98. A determinação legal prevê o reembolso das operadoras ao Sistema Único de Saúde (SUS) pela utilização do serviço público pelos usuários-beneficiários assistidos por planos de saúde privados.

O julgado destacou a aparente contradição entre o SUS poder ser ressarcido e o usuário não. Assim, determinou o reembolso ao usuário-beneficiário do plano de saúde privado, mesmo em situações que não configuraram urgência ou emergência. A decisão ressaltou que urgência e emergência não são requisitos exclusivos para o reembolso, mas sim exemplos.

Dessa forma, essa decisão abre a possibilidade para que processos em andamento e novos, versando sobre o mesmo tema, sejam orientados por essa decisão, considerando a supremacia do Superior Tribunal de Justiça (STJ).