Autismo e direitos de tratamento: obrigações dos planos de saúde privados.

O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

O autismo, ou Transtorno do Espectro Autista (TEA), é uma condição neurológica complexa que afeta, de maneira diversa, a capacidade de comunicação, interação social e comportamento dos indivíduos. A individualidade nas manifestações do autismo requer uma abordagem de tratamento altamente personalizada e contínua, essencial para o desenvolvimento e bem-estar dos pacientes. No Brasil, pacientes e familiares enfrentam desafios significativos no acesso a tratamentos adequados, especialmente quando dependentes de planos de saúde privados. É direito dos pacientes autistas em receber tratamento completo, conforme prescrição médica, e a obrigação legal dos planos de saúde em fornecer cobertura sem limitações indevidas.

Conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:

Autismo infantil (CID 10 – F84.0)

Autismo atípico (CID 10 – F84.1)

Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)

Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)

Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)

Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)

Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)

Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)

O autismo, dada sua natureza de espectro, não possui um “tratamento único” aplicável universalmente. As intervenções são múltiplas e variam desde terapias comportamentais e educacionais até intervenções médicas e farmacológicas. A individualização do tratamento é crucial, devendo ser adaptada às necessidades específicas de cada paciente.

A complexidade do Transtorno do Espectro Autista (TEA) exige uma gama de intervenções multidisciplinares, que variam desde terapias comportamentais, como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e terapia cognitivo-comportamental, como o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), até métodos educacionais especializados, que incluem programas de ensino estruturado e adaptações curriculares.

Adicionalmente, o tratamento pode envolver intervenções médicas, como a administração de medicamentos para manejar sintomas específicos, e terapias de suporte, como fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. A individualização do tratamento é um princípio fundamental, essencial para atender às necessidades únicas de cada paciente, considerando as variações na severidade dos sintomas, habilidades, desafios comportamentais e preferências pessoais. Este enfoque personalizado visa otimizar o desenvolvimento e a qualidade de vida do indivíduo com autismo, promovendo sua autonomia e inclusão social.

IMPORTÂNCIA DA ESCOLHA COLABORATIVA DO TRATAMENTO

A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Dado que o autismo varia significativamente entre os indivíduos, a escolha de uma abordagem de tratamento adequada requer um entendimento profundo das necessidades específicas de cada paciente. Médicos especialistas, juntamente com outros profissionais de saúde como terapeutas ocupacionais, psicólogos e fonoaudiólogos, possuem a experiência necessária para avaliar e recomendar as intervenções mais apropriadas.

A participação da família no processo de decisão é vital. Os familiares conhecem profundamente o paciente e podem oferecer insights valiosos sobre suas preferências, comportamentos e desafios diários. A colaboração familiar garante que o tratamento escolhido esteja alinhado com o contexto de vida do paciente, aumentando assim as chances de sucesso.

O médico especialista, geralmente um neurologista ou psiquiatra infantil, desempenha um papel de liderança na equipe de saúde. Este profissional é responsável por avaliar o paciente e diagnosticar o nível de severidade do TEA. Identificar comorbidades que podem influenciar o plano de tratamento e coordenar com outros profissionais para formular um plano de tratamento holístico, monitorando o progresso e ajustar o tratamento conforme necessário.

DIREITO DOS PACIENTES

A exemplo, dentre outras Leis específicas, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Brasil, estabelecem a obrigação dos planos de saúde de fornecer cobertura ampla para tratamentos necessários.

O ECA assegura a todas as crianças e adolescentes o direito ao acesso a serviços de saúde e, de forma abrangente, protege os direitos da criança e do adolescente, enfatizando a necessidade de tratamentos específicos e adequados em casos de transtornos e condições especiais, como o autismo.

Ainda, fundamentado no princípio do melhor interesse da criança, o que implica que, em decisões que afetam crianças e adolescentes com autismo, a prioridade deve ser sempre a que melhor atende às suas necessidades específicas de saúde e bem-estar.

No contexto dos direitos dos pacientes com autismo, os planos de saúde têm a obrigação legal de cobrir os tratamentos recomendados pelos médicos especialistas.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece um rol de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Embora este rol seja atualizado periodicamente, ele inclui diversos tratamentos e terapias essenciais para indivíduos com autismo, garantindo o acesso a tratamentos baseados em evidências.

As resoluções da ANS regulam as operadoras de planos de saúde, estabelecendo diretrizes claras sobre a cobertura obrigatória. Estas normativas têm sido utilizadas como base para decisões judiciais que garantem os direitos de tratamento dos autistas, especialmente em casos onde os planos de saúde tentam limitar ou negar coberturas.

Recentemente a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa (RN nº 539/2022) que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

O histórico de decisões judiciais no Brasil desempenha um papel fundamental na afirmação e proteção dos direitos dos indivíduos com autismo, particularmente no que diz respeito ao acesso a tratamentos necessários. Tribunais superiores, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), têm consistentemente decidido a favor dos pacientes. Estas decisões reforçam um princípio crucial: os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura integral para os tratamentos recomendados por especialistas na área do autismo, independentemente de estarem ou não listados no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esta jurisprudência estabelece um precedente importante, assegurando que os direitos dos autistas sejam respeitados e que eles tenham acesso aos cuidados de saúde de que necessitam.

A persistência em buscar os direitos é crucial. Famílias e indivíduos com autismo devem estar cientes de suas garantias legais e, se necessário, buscar aconselhamento jurídico para garantir a plena aplicação desses direitos.

A consulta com profissionais especializados em autismo é essencial, não apenas para o diagnóstico e recomendação de tratamentos adequados, mas também para fornecer uma base sólida para reivindicações de cobertura de saúde. Estes especialistas podem oferecer avaliações detalhadas e planos de tratamento individualizados, essenciais na defesa dos direitos perante os planos de saúde.

A luta pelos direitos dos autistas no Brasil, especialmente no contexto de acesso a tratamentos de saúde, é uma questão de justiça e igualdade. As decisões judiciais favoráveis são vitórias importantes na garantia de que os indivíduos com autismo recebam o cuidado e o suporte que merecem. Além disso, a necessidade de profissionais especializados e a advocacia ativa dos direitos reforçam a importância de um esforço coletivo – por famílias, profissionais de saúde e advogados – para assegurar que as necessidades dos autistas sejam atendidas de forma abrangente e justa. Este esforço conjunto não só beneficia diretamente os indivíduos com autismo, mas também contribui para uma sociedade mais inclusiva e consciente dos direitos e necessidades de todas as suas pessoas.

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