Constantemente, usuários beneficiários de planos de saúde enfrentando a árdua batalha contra o câncer se deparam com um obstáculo inesperado: a recusa dos planos de saúde em cobrir os tratamentos vitais necessários para combater a doença e preservar a vida.
Os planos de saúde, estabelecidos com a promessa de zelar pelo bem-estar de seus clientes, muitas vezes se desviam de sua missão essencial e contratual. No ápice da vulnerabilidade dos beneficiários, quando a necessidade é mais premente e a urgência por soluções de saúde é mais crítica, essas empresas, por vezes, falham em cumprir seu papel, abandonando os indivíduos em meio à luta pela vida.
As negativas de cobertura para terapias antineoplásicas (contra o câncer) são frequentemente mascaradas por uma série de justificativas. No entanto, neste artigo, vamos explorar e desmontar os argumentos mais frequentemente utilizados pelos planos de saúde. Estes, na tentativa de se esquivar de suas responsabilidades, alegam razões como a ausência do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou o status de “uso experimental” ou “off label” de certos procedimentos e medicamentos.
Nosso objetivo é iluminar essas práticas, fornecendo compreensão clara e orientações sobre como confrontar essas negativas. Ao desmistificar as justificativas apresentadas pelas seguradoras de saúde, buscamos empoderar pacientes e seus entes queridos, armando-os com informações valiosas que os auxiliem a reivindicar os direitos que lhes são garantidos por lei, mesmo diante das adversidades impostas que de alguma forma pode limitar o acesso a tratamentos salvadores de vidas.
Este é um convite para entender não apenas os fundamentos que os planos de saúde podem usar para negar cobertura, mas também como se munir de ferramentas eficazes para contestar essas negativas e garantir o acesso ao tratamento necessário.
Tratamento negado por não estar listado no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é um documento contendo a referência básica de serviços e tratamentos que devem ser minimamente fornecidos pelos planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, ou para os planos que tenham sido adaptados à Lei Federal nº 9.656/98. Ou seja, se um tratamento ou modalidade terapêutica estiver listado no Rol, não deve haver qualquer questionamento sobre o dever de sua cobertura pelo plano de saúde.
Em muitos casos, as operadoras de saúde negam o fornecimento de exames, procedimentos e medicamentos com a justificativa de que o mesmo não faz parte do Rol da ANS. Porém, tal fundamento não possui legitimidade, mesmo que as operadoras o respaldem com base em cláusula contratual que limite a cobertura de procedimentos que não estejam listados no Rol.
Dentro deste argumento, é importante que seja feita a seguinte distinção: negativa de medicamentos oncológicos ambulatoriais – aquele cuja utilização deve necessariamente ocorrer na clínica ou hospital – e negativa de medicamentos oncológicos orais – aqueles que se apresentam na forma de comprimidos e podem ser ingeridos pelo paciente na sua própria casa.
A negativa de medicamentos oncológicos ambulatorias sob a justificativa de não estar listado no Rol da ANS é completamente infundada, pois as Resoluções Normativas que definem e atualizam o Rol da ANS não estabelecem uma lista exaustiva contendo cada um dos antineoplásicos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mas sim estabelecem o dever de cobertura para todo e qualquer medicamento para o tratamento de câncer que seja administrado em um ambiente ambulatorial sob supervisão de um profissional da saúde.
Com relação ao fornecimento de medicamentos oncológicos de uso oral, o Rol dispõe de uma lista sob a Diretriz de Utilização (DUT) nº 64 contendo o nome de medicamentos e indicações aprovadas pela ANS. Contudo, essa lista não é taxativa, ou seja, não representa o máximo a ser disponibilizado pelo plano de saúde, mas sim o mínimo, sendo uma relação exemplificativa.
Além disso, quando se trata de medicamento para o tratamento de câncer, ainda que a lista de antineoplásicos orais fosse absoluta – o que não é – não cabe ao plano de saúde intervir no plano terapêutico de seus beneficiários, tomando decisões médicas sobre quais medicamentos o paciente pode ou não receber. Tal poder cabe única e exclusivamente ao médico especialista que acompanha o paciente.
Assim sendo, havendo indicação médica e comprovação por meio de estudos científicos da eficácia do medicamento, o tratamento antineoplásico oral deve ser fornecido pelo plano de saúde mesmo que não esteja listado no rol da ANS.
Tratamento negado por ser indicação off label
O uso off label ocorre quando um medicamento é utilizado para o tratamento de uma doença que não está listada na bula da medicação. Por exemplo, a bula do antineoplásico Gencitabina descreve que o fármaco é indicado para o tratamento do câncer de bexiga, do câncer de pulmão e do câncer de mama. Assim, caso Gencitabina fosse prescrito para o tratamento de câncer de pele, essa indicação seria considerada off label.
Esse argumento costuma ser amparado pela Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde e define, entre outros pontos, os procedimentos que devem ser ofertados pelos planos de saúde. Consoante a Lei, os planos não possuem obrigação de ofertar cobertura para tratamentos experimentais.
Por esse motivo, é comum que os planos de saúde utilizem o termo off label como sinônimo de tratamento experimental, assim, justificando porque a solicitação estaria excluída da cobertura contratual.
Outra justificativa para a não cobertura do tratamento off label respalda-se no Rol da ANS, que define o uso de medicamentos para doenças não listadas na bula como uma forma de tratamento experimental. Contudo, a atual legislação prevê que a autoridade responsável por definir o que é e o que não é tratamento experimental é o Conselho Federal de Medicina (CFM), e não a ANS.
Além do que, da mesma forma que não cabe ao plano de saúde limitar as opções de tratamento oncológico com base no Rol da ANS, não há qualquer legitimidade para interferir na indicação de um medicamento para o tratamento do câncer, ainda que se trate de indicação off label, pois havendo registro do medicamento junto à Anvisa e indicação por médico especialista, resta comprovada a segurança e necessidade do medicamento.
Ou seja, assim como no cenário de uma negativa justificada por se tratar de medicamento não listado no Rol da ANS, não há qualquer validade para a negativa de uma indicação off label.
Em síntese, os únicos quesitos necessários para configurar o dever de cobertura do medicamento para tratamento de câncer pelo plano de saúde são:
- Que o medicamento seja registrado na Anvisa;
- Que haja solicitação (relatório e receita) do médico assistente;
- E que haja estudos científicos que demonstrem a eficácia do tratamento proposto.
Conclusão
Diante desses fatores, é importante reconhecer que uma negativa de cobertura pelo plano de saúde é, na verdade, um desvio grave de suas responsabilidades. Felizmente, essa injustiça pode ser corrigida através da ação judicial, uma medida corretiva que pode obrigar a operadora de saúde a retificar sua conduta indevida e assegurar que o paciente tenha acesso ao tratamento vital do qual necessita.
Se você, como beneficiário de um plano de saúde, se encontrar nessa situação de desamparo, especialmente durante uma luta contra o câncer – um período inerentemente estressante e desafiador -, é crucial buscar o suporte de um advogado especializado. Esses profissionais possuem o conhecimento e a experiência necessários para navegar pelo sistema jurídico e advogar em seu nome, lutando pelos seus direitos garantidos por lei.
A conclusão é que ninguém deveria passar pela jornada do tratamento do câncer sozinho, muito menos enfrentar barreiras adicionais impostas por aqueles que deveriam estar fornecendo suporte. Ao tomar medidas legais, você não apenas defende seu direito a cuidados de saúde adequados, mas também contribui para um precedente que pode proteger outros pacientes em circunstâncias semelhantes. Em última análise, o objetivo é garantir que a dignidade e o direito à vida sejam respeitados e que o caminho para a cura seja o mais suave possível, livre de obstáculos desnecessários e estressantes.
