Ao selecionar um plano de saúde, é crucial analisar cuidadosamente qual tipo de cobertura é mais adequado às suas necessidades individuais ou familiares. Cada plano, categorizado por diferentes segmentações, oferece um conjunto específico de procedimentos obrigatórios, determinados e regulados por uma lista oficial. Esta lista é conhecida como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, um documento padronizado e atualizado a cada dois anos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Este Rol é fundamental porque delineia todos os tratamentos, exames, consultas e procedimentos médicos que os beneficiários têm direito, dependendo da natureza de seus planos de saúde. É um recurso vital para garantir que os prestadores de serviços de saúde cumpram suas obrigações legais e contratuais, fornecendo uma base de serviço mínima para os pacientes.

As diretrizes e obrigações estabelecidas pela ANS são aplicáveis a todos os planos de saúde contratados após 1º de janeiro de 1999, além daqueles que foram ajustados para cumprir a Lei nº 9.656 de 1998, referida comumente como Lei dos Planos de Saúde. Estes são frequentemente referidos como “planos novos”.

É importante para os consumidores estarem cientes dessas informações, pois garante que estejam informados sobre seus direitos e sobre o que podem esperar de seus planos. Ao compreender as especificações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e confirmar que seu contrato está alinhado com essas diretrizes, você pode garantir que suas exigências de saúde sejam atendidas de acordo com os padrões regulatórios, proporcionando tranquilidade e segurança na hora de utilizar os serviços de saúde.

Dos contratos não regulamentados pela Lei nº 9656/98.

Os contratos de planos de saúde que não estão sob a égide da Lei nº 9.656/98 operam com base em um conjunto diferente de regras, mais especificamente, as condições estabelecidas nas cláusulas contratuais acordadas entre o beneficiário e a prestadora de serviços de saúde. Isso significa que a extensão da cobertura é geralmente limitada ao que foi expressamente acordado no contrato, o que pode, em alguns casos, excluir certos tratamentos ou procedimentos.

No entanto, é vital reconhecer que, mesmo nesses casos, os beneficiários não estão completamente desprotegidos. Cláusulas contratuais, mesmo aquelas firmadas antes da implementação da Lei nº 9.656/98, estão sujeitas à legislação consumerista, do Código Civil e devem respeitar os princípios da equidade e boa-fé. Consequentemente, cláusulas que sejam consideradas abusivas ou que imponham restrições desproporcionais aos direitos dos beneficiários podem ser contestadas.

Nesse contexto, cláusulas que limitam indevidamente o acesso a tratamentos essenciais, mesmo que estes estejam explicitamente excluídos pelo contrato, podem ser consideradas inválidas perante a lei. Situações onde a negação da cobertura coloca em risco a saúde ou a vida do beneficiário, ou aquelas em que a cláusula de exclusão contradiz a natureza do contrato de plano de saúde, que é assegurar assistência médica, frequentemente são vistas como abusivas.

Portanto, em circunstâncias onde o plano de saúde recusa a cobertura de um procedimento necessário, os beneficiários têm a possibilidade de buscar seu direito. Isso pode envolver a anulação das cláusulas abusivas e a consequente obrigatoriedade de cobertura do tratamento por parte do plano de saúde.

É recomendável que os beneficiários, ao enfrentarem tais desafios, busquem aconselhamento e assistência jurídica. Advogados especializados em direitos do consumidor e saúde suplementar podem oferecer orientações valiosas sobre como proceder em casos de negativa de cobertura, garantindo que os direitos dos pacientes sejam devidamente defendidos.

Das modalidades de cobertura ofertada pelos planos de saúde.

Segundo a ANS, existem cinco modalidades de cobertura. São elas: 

Ambulatorial: Garante a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. Se forem realizados procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, o contratante será responsável pelas despesas, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.

Hospitalar: Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.

Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada o segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Hospitalar com obstetrícia: Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido (filho natural ou adotivo) do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Odontológico: Garante assistência odontológica, abrangendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Referência: Engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.

As diferentes modalidades de cobertura podem ser contratadas em conjunto, de modo a atender as necessidades do contratante. Dessa forma, o plano pode ser: 

• Ambulatorial
• Hospitalar sem obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia
• Exclusivamente Odontológico
• Referência
• Ambulatorial + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

Das áreas de abrangência do Plano.

Ao escolher um plano de saúde, um aspecto fundamental a ser considerado é a área geográfica de cobertura, que determina em quais regiões os serviços do plano estarão disponíveis para você. Essa cobertura pode variar significativamente, indo desde opções mais amplas, como nacional, até limitações a estados específicos, um conjunto de estados, municípios individuais ou um grupo de municípios.

A compreensão clara dessa delimitação é crucial, pois, caso você necessite de um procedimento médico fora da área geográfica estipulada em seu contrato, é provável que o plano de saúde negue a cobertura. Esta restrição pode ser particularmente problemática em situações de emergência ou se você precisar de cuidados médicos especializados que não estão disponíveis dentro da área designada.

No entanto, existe uma consideração crucial que pode prevalecer sobre a limitação geográfica: a falta de disponibilidade de profissionais habilitados ou centros médicos apropriados dentro da área de cobertura do plano. Se o plano de saúde não puder proporcionar o tratamento necessário, dada a ausência de especialistas ou recursos adequados em sua rede credenciada na região, ele é legalmente obrigado a arcar com os custos do tratamento em uma localidade alternativa, mesmo que isso signifique ir além da área geográfica originalmente estipulada no contrato.

Essa obrigação é um direito do consumidor respaldado por lei e regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que visa garantir que os beneficiários do plano de saúde recebam os cuidados de que precisam, independentemente de limitações geográficas, quando a rede própria do plano não pode atender essas necessidades. É, portanto, um aspecto vital a ser conhecido e compreendido pelos usuários de planos de saúde, garantindo que em circunstâncias críticas, o acesso ao tratamento adequado possa ser assegurado, promovendo a saúde e o bem-estar do paciente.

Conclusão:

Ter um entendimento assertivo dos seus direitos e das especificidades contratuais ao optar por um plano de saúde é fundamental. Esse conhecimento assegura que você possa fazer uma escolha informada, alinhada com suas necessidades de saúde e expectativas de cobertura, evitando surpresas desagradáveis ou negações de serviço em momentos críticos. Além disso, estar informado sobre a abrangência geográfica do seu plano e as modalidades de contrato disponíveis permite uma avaliação criteriosa de qual plano oferecerá o suporte mais abrangente para você e sua família, garantindo tranquilidade e acesso oportuno aos cuidados de saúde necessários. Ao se equipar com essa compreensão, você se posiciona não apenas como um consumidor consciente, mas também como um defensor eficaz de seu bem-estar e direitos de saúde.